| 必須 | （例：青山千太） |
| 必須 | （例：アオヤマセンタ） |
| 必須 | |
| 任意 | |
| 必須 | （例：1952/06/14） |
| 必須 | （例：〒107-0061 東京都港区北青山3-6-7青山パラシオタワー111号室） |
| 必須 | （例：会社員、無職 など） |
| 必須 | |
| 必須 | （例：090-0000-0000） |
| 必須 | |
| 任意 | （例：03-0000-0000） |
| 任意 | （例：aoyama@saisei.jp） |
| 必須 | |
| 任意 | |
| 必須 | |
| 任意 | |
| 任意 | |
| 必須 | |
| 任意 | |
| 任意 | |
| 必須 | |
| 任意 | |
| 必須 | |
| 任意 | |
| 任意 | |
| 必須 | |
| 任意 | |
| 必須 | |
| 任意 | |
| 必須 | |
| 任意 | |
| 必須 | |
| 任意 | （例：1日10本、20年間） |
| 必須 | |
| 任意 | （例：1日ビール1本・日本酒1合、週に4日） |
| 必須 | |
| 任意 | （例：ジョギング、ほぼ毎日） |
| 必須 | （例：165） |
| 必須 | （例：81） |
| 任意 | |
| 任意 | （例：18週目） |
| 任意 | |
