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一般社団法人日本再生医療センター

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生年月日必須	（例：1952/06/14）
住所必須	（例：〒107-0061 東京都港区北青山3-6-7青山パラシオタワー111号室）
職業必須	（例：会社員、無職など）
電話種類必須	自宅携帯
電話番号必須	（例：090-0000-0000）
ご希望連絡先必須	上記電話番号と同じそれ以外の電話（下記にご記入ください）下記メールアドレス
任意	（例：03-0000-0000）
メールアドレス任意	（例：aoyama@saisei.jp）
右記の書類の内、あるものを選択ください　　　　　（複数可）必須	健康診断書血液検査書医師所見書　　　その他（詳細を下記にご記入ください）
任意
現在通院中の病院はありますか? 必須	いいえはい（下記もご選択ください）
（複数可）任意	内科外科整形外科皮膚科　　　　泌尿器科耳鼻咽喉科眼科歯科　　　　産婦人科その他（詳細を下記にご記入ください）
任意
現在治療中の病気はありますか?　必須	いいえはい（下記もご選択ください）
（複数可）任意	心臓疾患(心筋梗塞・狭心症) 脳梗塞・脳出血　　　高血圧糖尿病呼吸器疾患 B・C型肝炎てんかん不整脈 HIV アトピー性皮膚炎腎疾患癌　　　　　　　　　　　　　　　　　その他（詳細を下記にご記入ください）
任意
現在服用中の薬やサプリメントはありますか? 必須	いいえはい（詳細を下記にご記入ください）
任意
過去にかかったことのある病気はありますか? 必須	いいえはい（下記もご選択ください）
（複数可）任意	喘息肺炎癌胃・十二指腸潰瘍　　　　胆石痛風心臓疾患不整脈腎疾患その他（詳細を下記にご記入ください）
任意
これまでにお薬や食物のアレルギー反応が出たことはありますか? 必須	いいえはい（薬剤名や食材名や症状を下記にご記入ください）
任意
今までに手術・　輸血を行ったことがありますか? 必須	いいえはい（詳細を下記にご記入ください）
任意
これまでに点滴治療等で次のような状態が生じたことはありますか?　　（複数可）必須	テープかぶれアルコールかぶれ　　　　　　　　血管痛・血管炎気分不快血が止まりにくいその他（詳細を下記にご記入ください）無し
任意
たばこは吸いますか? 必須	いいえはい（詳細を下記にご記入ください）
任意	（例：1日10本、20年間）
アルコール類は飲みますか？必須	いいえはい（詳細を下記にご記入ください）
任意	（例：1日ビール1本・日本酒1合、週に4日）
運動はされますか? 必須	いいえはい（詳細を下記にご記入ください）
任意	（例：ジョギング、ほぼ毎日）
身長（cm）必須	（例：165）
体重（kg）必須	（例：81）
女性の方のみお伺いします。　　　現在、妊娠の可能性はありますか? 任意	妊娠していない妊娠の可能性がある　　　　　妊娠中（現在何週目か下記にご記入ください）
任意	（例：18週目）
その他本治療にあたって伝えておきたいことがあればご記入下さい。任意

日本再生医療センターでは、検査の結果などを学会等の研究発表会等に使用する場合があります。その際にはプライバシーの保護に留意し、個人の特定はできないように配慮し、今後の日本再生医療発展のために使用させて頂きます。

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